Состоялось 4-е заседание дискуссионного клуба детских офтальмологов Воронежа «Перспектива»

5 октября в конференц-зале учебной виртуальной клиники (симуляционно-тренингового центра) ВГМУ им. Н.Н. Бурденко состоялось 4-е заседание дискуссионного клуба детских офтальмологов Воронежа «Перспектива». Присутствовали сотрудники кафедры офтальмологии ИДПО, доктора поликлиник, больниц, оптик, частных клиник, специализированного детского сада, специализированной школы-интерната.

Открывая заседание, председатель дискуссионного клуба, заведующий кафедрой офтальмологии ИДПО Р.В. Авдеев отметил высокий уровень проведённой 28 сентября конференции в областной офтальмологической больнице. Несколько докладов составили секцию по детской офтальмологии, на актуальные темы прозвучали выступления коллег из Москвы, Самары, Воронежа.

Была озвучена повестка заседания. Затем перешли к сообщениям и обсуждению.

С.И. Хрипченко, ассистент кафедры офтальмологии ИДПО, в своём докладе «Офтальмофармакология в педиатрии» подчеркнула остро стоящий вопрос о возрастных ограничениях местных лекарственных препаратов в детском возрасте. Начиная своё выступление, она обратилась к приказу МЗ РФ № 88 от 26.03.2001г., согласно которому применение лекарственного препарата в клинической практике должно соответствовать инструкции. Главными требованиями к лекарственным средствам в педиатрической практике являются эффективность и безопасность. Был отмечен факт, что производители указывают различные возрастные ограничения у препаратов, имеющих одинаковое международное непатентованное наименование и форму выпуска, что связано с исследованиями, проводимыми лишь с определенными лекарственными средствами. После проведенных испытаний сведения о возможности использования препарата у детей меняются. Как первоначальные, так и обновлённые варианты можно отслеживать на сайте государственного реестра лекарственных средств. В РФ часто детским офтальмологам приходится назначать лекарственные средства гораздо раньше разрешённого возраста (это практика назначения «off label», или вне показаний). Однако при таком назначении ответственность ложится на плечи самого доктора, так как специальные клинические исследования лекарственного препарата у детей не проводились, режим дозирования у детей строго не определён и решение о назначении препарата принимается врачом. Ссылаясь на приказ Минздравсоцразвития РФ №494 от 09.08.2005 г. «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям», регламентирующем применение лекарственных средств даже в тех случаях, когда они не зарегистрированы на территории России, докладчик пояснила: решение об использовании препарата принимает консилиум, определяющий, что ожидаемый эффект от применения лекарственного средства превышает риск возникновения возможных осложнений. При этом обязательно заполненяется информированное согласие законного представителя с предоставлением полной информации о необходимости использования препарата, последствий в случае отказа от него и его возможных побочных эффектах. Затем перешли к подробному, иллюстрированному таблицами изложению возрастных ограничений к местному применению в детской офтальмологии противомикробных, противовирусных, противоаллергических, стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, мидриатиков, противоглаукомных средств, местных анестетиков, метаболических и увлажняющих препаратов. В финале доклада ещё раз прозвучало, что эффективность оказания офтальмологической помощи детям была бы значительно выше, если бы возможность применения того или иного лекарственного средства была бы чётко определена в инструкции по медицинскому применению препарата.

После доклада многие доктора выступили с интересующими их вопросами. В частности, доктор А.А. Дмитриева (ДКБ ВГМУ им. Н.Н. Бурденко) указала на то, что в Федеральных клинических рекомендациях имеется указание о возможном применении комбинированных мидриатиков у недоношенных, несмотря на то, что в инструкции имеется противопоказания к их назначениям. На это главный офтальмолог области Т.Н. Голева ответила, что врачи в клинической практике имеют право ссылаться на такие документы.

Р.В. Авдеев обратился к докторам с вопросом о нестандартных реакциях при местном использовании препаратов, которые были в практике врачей и предложил перейти к дискуссии. Первой слово взяла О.Е. Балухтина (БУЗ ВО «ВОКОБ»). Она рассказала о случаях с парадоксальной аллергической реакции на длительное применение препарата Офтаквикс в виде отёка конъюнктивы и эпителиопатии роговицы. Также предостерегла поликлинических докторов от длительного назначения детям кортикостероидов или комбинированных препаратов, что связано с повышением внутриглазного давления. Была подчёркнута важность более частых осмотров при назначении таких препаратов. О.Н. Воронина («Центр клинической офтальмологии») обратилась к коллегам с вопросом и применении циклоплегиков, акцентировав внимание на проблеме назначения, отпуска и хранения атропина.

Представляющая Воронежскую область в профильной комиссии Минздрава Т.Н. Голева выступила с предложением-опросом, который касался выбора препарата для профилактики инфекционных заболеваний глаз в родильных домах. Выслушав мнения докторов, она подытожила, что оптимальным вариантом будут антисептики, в частности, сульфацил-натрий.

Следующим выступающим была врач-офтальмолог поликлинического отделения ДКБ ВГМУ им. Н.Н. Бурденко А.А. Дмитриева. В своей презентации «Увеиты у детей» она осветила вопросы этиологии, патогенеза, классификации. Указала на преобладание в ранней возрастной группе увеитов инфекционной этиологии: вирусного происхождения - 80% (энтеровирусные (57%), герпетические (10%)), а также на то, что доля ревматоидных увеитов составляет 11,6%. А вот в группе дошкольников преобладают увеиты на фоне системных заболеваний (около 40%). Также были рассмотрены соотношения различных видов увеитов в группе школьного возраста. Были выделены особенности течения увеитов в раннем дошкольном возрасте. Озвучена методика подсчёта количества клеток во влаге по R. Nussenblatt. Для наглядного представления об условиях работы были представлены фотографии офтальмологического кабинета клиники. В лечении увеитов в детском возрасте определены уровни противовоспалительного лечения: I уровень – инстилляции глюкокортикоидов и НПВС, II уровень – локальные инъекции глюкокортикоидов, III-IV уровень – системная (per os) ГК терапия в терапевтических и сверхвысоких дозах в виде пульс-терапии, V уровень патогенетической терапии – иммуномодулирующая и цитотоксическая терапия: абатацепт (оренсия), адалимумаб (хумира), тоцилизумаб (актемра). Также указаны побочные действия этих препаратов. Интересным моментом доклада были приведенные клинические примеры пациентов ДКБ ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, получающих системно метотрексат и генно-инженерную биологическую терапию (ГИБТ).

В обсуждении прозвучал вопрос О.Е. Балухтиной о процедуре назначения детям препаратов ГИБТ консилиумом, о финансовой стороне лечения такими препаратами. А.А. Дмитриева пояснила, что ДКБ ВГМУ им. Н.Н. Бурденко является федеральным учреждением, получает квоты, поэтому препараты ГИБТ, как вид высокотехнологичного лечения, дети получают бесплатно не только из Воронежской области, но и из других регионов. По общему мнению, следует установить более тесные контакты между коллегами для принятия решений в сложных ситуациях.

Следующее заседание намечено провести в декабре.