Регистрационный номер: ______

Председателю приемной комиссии, ректору
 ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России
проф. И.Э. Есауленко
абитуриента
_____________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество(при наличии))
Дата рождения: _____________
Гражданство: __________________
Документ, удостоверяющий личность:
Паспорт ___________________________: _______________________
                                                                                  серия и номер
выдан __________________________________________________________________________ 
                                                                                                                        кем выдан                                                                                                                          
____________________________________________, __________________,________________
                                                                                                     дата выдачи                           код подразделения
Почтовый адрес__________________________________________________________________
                                                               страна, регион, район, индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира ________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                               (по желанию)
СНИЛС________________________
Контактный телефон: _________________________________________________
Электронный адрес:___________________________________________________
                                                                                                          (по желанию)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям 
1. Иностранный язык (собеседование)
2. Специальная дисциплина (собеседование)
и участию в конкурсе на обучение по образовательным программам высшего образования – программам подготовки научных и научно-педагогических кадров в аспирантуре по следующим условиям поступления, в соответствии с указанными приоритетами:

Пр.	Группа научных специальностей (научная специальность)	Форма обучения
(очная)
	На места 
(целевая квота, общий конкурс, по договору об оказании платных образовательных услуг)	Вид программы
(аспирантура)	
1					
2					
3					
Пр. — приоритет условия поступления.	

Язык, на котором поступающий намерен сдавать вступительные испытания:
Перечень вступительных испытаний	Язык, на котором поступающий намерен сдавать вступительные испытания 
(отметить нужное)	
Специальная дисциплина	Русский язык                	
Иностранный язык	Английский                  	
	Немецкий                      	
	Французский                	
Сведения о наличии договора о целевом обучении (квота целевого приема)
Нет      /    Да  _______________________________________________________________________________
                        указать орган (организацию) с которой заключен договор, номер договора, дата заключения договора
О себе сообщаю следующие сведения:
Место рождения*: ________________________________________________________________
Образование: Высшее образование - специалитет 
Окончил:________________________________________________________________________                    ________________________________________________________________________________
(наименование образовательной организации, специальность, направление подготовки ) 
Документ о полученном образовании: _______________________________________________
                                                                                                                                     серия и номер
В общежитии на период обучения: нуждаюсь   /  не нуждаюсь 
*- поля не обязательные для заполнения
В создании специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью: нуждаюсь /не нуждаюсь
Сведения о наличии или отсутствии индивидуальных достижений:
Перечень достижений	Документы, индивидуальные достижения прилагаются 
(отметить галочкой)	
наличие документа об образовании предыдущего уровня с отличием		
наличие зарегистрированных в установленном порядке результатов интеллектуальной деятельности (патентов на изобретения, полезные модели, свидетельств  о государственной регистрации программы для ЭВМ и т.п.)		
наличие опубликованных научных работ в рецензируемых научных изданиях, входящих в перечень ВАК		
Индивидуальных достижений не имею
		
Способ возврата поданных документов в случае не поступления на обучение и предоставления оригиналов документов:  _____________

Дата подачи заявления «_____» __________________ 2023 г.	____________________
(подпись)	
Подпись работника приемной комиссии	____________________________	____________________
(подпись)	
Ознакомлен с информацией о необходимости указания в заявлении о приеме достоверных сведений и представления подлинных документов	____________________
(подпись)	
С правилами приема, порядком организации конкурса, а также документами и информацией, указанными в части 2 статьи 55 Федерального закона № 273-ФЗ ознакомлен(а)	____________________
(подпись)	
При поступлении на обучение на места в рамках контрольных цифр подтверждаю отсутствие диплома об окончании аспирантуры (адьюнктуры), свидетельства об окончании аспирантуры (адьюнктуры), диплома кандидата наук   	____________________
(подпись)	
С лицензией на право ведения образовательной деятельности и приложениями к ней по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(подпись)	
С наличием (отсутствием) свидетельства о государственной аккредитации и приложением к нему по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(подпись)	
С датой (датами) и временем предоставления оригинала документа установленного образца об образовании, заявления о согласии на зачисление ознакомлен(а)	____________________
(подпись)	
С правилами подачи апелляции при приеме по результатам проведения вступительных испытаний, проводимых ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н.Бурденко Минздрава России самостоятельно ознакомлен(а)	____________________
(подпись)	

Расшифровка подписи 
____________________________________________________________/___________________
      (фамилия имя отчество поступающего полностью)                                                                                                             (подпись)

Подпись ответственного лица 
приемной комиссии                  ___________________ /_____________________________/
«____»____________________2023г.