Председателю приемной комиссии, ректору
                                                                            ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко 
                                           Минздрава России
                                                           профессору И.Э. Есауленко
                                 абитуриента
                                                                                __________________________________ 
                                                                                __________________________________ 
                                                                                __________________________________ 
                                                                                              (Фамилия, Имя, Отчество (при наличии))
Дата рождения: __________________
Гражданство: ____________________
Документ, удостоверяющий личность:
Паспорт ___________________________: _______________________
                                                                                  серия и номер
выдан _____________________________________________________, ___________, ________
                               кем выдан                                                                                                                 дата выдачи        код подразделения
Почтовый адрес:__________________________________________________________________
                                                               страна, регион, район, индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира ________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                               (по желанию)
СНИЛС________________________________________________
Контактный телефон:______________________________________________________________
Электронный адрес:_______________________________________________________________
                                                                                                                                                               (по желанию)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве поданных документов

	Прошу отозвать поданное мною заявление №_______ и исключить меня из участия в заявленных конкурсах. В приемную комиссию предоставлен документ об образовании (нужное подчеркнуть):
Аттестат / диплом серия ___________________ № ____________________  
Причина отзыва документов: ______________________________________  
                                                                                       (Пример: поступаю в другой вуз, добавляю ИД, добавляю конкурсы и др.)

Проинформирован, что поступающий, забравший документы, выбывает из конкурса и рассматривается как отказавшийся от зачисления.

«_____»________________20__ г. __________________  ________________________________
					     подпись поступающего 		         расшифровка подписи