Рег.номер _________
Ректору ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н.Бурденко Минздрава России
И.Э. Есауленко
от абитуриента
_________________________(ФИО)

Дата рождения: ____________
Гражданство: _________________
Документ, удостоверяющий личность:______________
Паспорт гражданина Российской Федерации: ___________, выдан _____________, ________
                                                                                                   (серия, номер)                      (кем)                        (дата выдачи)
Почтовый адрес: __________________________________________________________
(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира)
Контактный телефон: ____________
Электронный адрес:___________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе по следующим условиям поступления, в соответствии с указанными приоритетами:
Пр.	Направление и профиль	Форма обучения	На места	Вид программы	

					

Пр. — приоритет условия поступления.	

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям:

Письменный экзамен (компьютерное тестирование)
Прошу учесть в качестве результатов вступительного испытания (тестирования) результаты:
o	тестирование 2021 года 
__________________________________________________________________________
(указать название вуза)
o	тестирование в рамках аккредитации 2021 года
__________________________________________________________________________
(указать название вуза)

o	тестирование 2022 года

__________________________________________________________________________
(указать название вуза)

o	тестирование в рамках аккредитации 2022 года
__________________________________________________________________________
(указать название вуза)

Специальность высшего образования в соответствии с дипломом о высшем образовании:
o	лечебное дело
o	педиатрия
o	стоматология
o	фармация
o	медико-профилактическое дело
	
Индивидуальных достижений не имею/Прошу учесть мои достижения (нужное подчеркнуть)

Достижение	
Подтверждающий документ	

	

О себе сообщаю следующие сведения:
Место рождения: 
Образование: Высшее образование - специалитет, магистратура
Окончил: _________________________________
Документ о полученном образовании: Диплом специалиста _____________________
                                                                                                              серия и номер
Документ о полученном образовании предоставлен: ____________
                                                                 (лично/почтой/ не предоставлен)
Иностранный язык: 
Трудовой стаж:____мес, год 
В общежитии на период обучения: Не нуждаюсь/нуждаюсь
Способ возврата поданных документов в случае не поступления и предоставления оригинала документов: _____________
О себе дополнительно сообщаю: 

Дата подачи заявления «____» _____________2022 г.	____________________
(подпись)	
Подпись работника приемной комиссии	___________________________		
С лицензией на право ведения образовательной деятельности и приложениями к ней по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(подпись)	
С наличием (отсутствием) свидетельства о государственной аккредитации и приложением к нему по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(подпись)	
		
С правилами приема, порядком организации конкурса ознакомлен(а)	____________________
(подпись)	
Высшее образование данного уровня получаю впервые	____________________
(подпись)	

С правилами подачи апелляции при приеме по результатам проведения вступительных испытаний, проводимых ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н.Бурденко Минздрава России самостоятельно, дополнительных вступительных испытаний и аттестационных испытаний ознакомлен(а)	____________________
(подпись)	
Достоверность сведений в данном заявлении и подлинность документа о предшествующем образовании подтверждаю	____________________
(подпись)	
Согласен(а) на обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г.
№152-ФЗ «О персональных данных»	____________________
(подпись)	

Расшифровка подписи
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________/_________________
(фамилия имя отчество поступающего либо доверенного лица полностью)   		                                  (подпись)

Подпись ответственного лица 
приемной комиссии                  ___________________ /_____________________________/

«____»____________________20___г.