Председателю приемной комиссии
 ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н.Бурденко Минздрава России
И.Э. Есауленко
от абитуриента
_______________________________

Дата рождения: 
Гражданство: _____________________
Документ, удостоверяющий личность:
Паспорт гражданина _______________:(серия, номер) _________________, выдан: (кем, дата)  ______________________________________
Почтовый адрес: ______________________________________________________________
Контактный телефон: __________________________________________________________
Электронный адрес: ___________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на зачисление

Даю свое согласие на зачисление в ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н.Бурденко Минздрава России на следующие условия поступления:	
№	№ л.д.	Направление и 
образовательные программы	Форма обучения	На места
(особое право, квота целевого приема, специальная квота,  общий конкурс, по договору об оказании платных образовательных услуг)	

	
«______»________________ 2022 г.	                               /	
	(подпись поступающего /                  (расшифровка)
     доверенного лица)