Регистрационный номер: _______ (заполняется приемной комиссией)

Ректору ГБОУ ВПО ВГМУ им. Н.Н.Бурденко Минздрава России
И.Э. Есауленко
от абитуриента
________________________________________________________
									(ФИО поступающего)

Дата рождения: ____.____._____
Место рождения: _______________________________________________________________________
Гражданство: ______________________
Документ, удостоверяющий личность: _____________________________: _______    ______________	
						(наименование документа)                                        (серия)                   (номер)
Кем и когда выдан:  _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____.______.______

Адрес регистрации: _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Фактический адрес : ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Контактный телефон: ___________________________________________________________________
Электронный адрес:   ___________________________________________________________________ 

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе по следующим условиям поступления, в соответствии с указанными приоритетами (***): 
Приоритет	Специальность (профессия) (*)	Форма освоения	На места (**)	

				

(*)    - указать либо 34.02.01 Сестринское дело, либо 31.02.05 Стоматология ортопедическая
(**) – указать либо финансируемые из федерального бюджета, либо по договорам об оказании платных образовательных услуг
(***) – 1- это наивысший приоритет, сначала указывать приоритеты на бюджетные места, затем на места по договорам

Результаты освоения образовательной программы среднего общего образования:
№ 	Наименование отметки в приложении к документу об образовании	Количество отметок	
1	«отлично»		
2	«хорошо»		
3	«удовлетворительно»		
Средний балл аттестата/диплома (**)
(**)- указать до тысячной доли балла		

О себе сообщаю следующие сведения:

Пол: ___________

Полных лет: ____
Образование (нужное  подчеркнуть): Сред.общее образ. / СПО(мед./фарм.проф.) / СПО(НЕ мед./фарм. проф.) / НПО / Вечерняя школа / ВУЗ(бакалавриат) / ВУЗ(магистрат) / ВУЗ(специалитет)
Документ о полученном образовании: аттестат/диплом   серия _______ номер _______________

Документ предоставлен (нужное  подчеркнуть): лично / доверенным лицом / по почте

Иностранный язык: ________________
Уровень владения (нужное подчеркнуть):  владею свободно / читаю и объясняюсь со словарем / читаю и перевожу со словарем 
В общежитии (нужное  подчеркнуть) нуждаюсь / не нуждаюсь     ____________________________
                                                                                                       (подпись поступающего / доверенного лица) 
Нуждаюсь / не нуждаюсь (нужное подчеркнуть) в создании специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью (нужное  подчеркнуть):
для глухих / для слабослышащих / для слепых /для слабовидящих / для лиц с тяжелыми нарушениями речи / для лиц с нарушениями опорно-двигательного аппарата / с др.ограничен. возможностями здоровья
                                                           ___________________________________      
         (подпись поступающего / доверенного лица)                            
Документы, подтверждающие ограниченные возможности здоровья или инвалидность, требующие создания специальных условий при проведении вступительных испытаний:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Выбираю способ возврата поданных документов в случае непоступления на обучение (в случае предоставления оригиналов каких-либо документов) (нужное  подчеркнуть):
отправить на предоставленный адрес регистрации / выдать лично в руки / выдать доверенному лицу
                                                           ___________________________________      
         (подпись поступающего / доверенного лица)                            

Дата подачи заявления «____» __________________________ 20____ г. 	____________________
(Подпись)	
Среднее профессиональное образование получаю НЕ впервые □, впервые □  	____________________
(Подпись)	
С лицензией на право ведения образовательной деятельности и приложениями к ней по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	
С наличием свидетельства о государственной аккредитации и приложением к нему по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	
С уставом, правилами внутреннего распорядка, образовательными программами,  а также условиями обучения, другими локальными актами университета (в том числе через информационные системы общего пользования) ознакомлен(а)  	____________________
(Подпись)	
С правилами приема, порядком организации конкурса, порядком распределения по профилям (специализациям), а также условиями комплектования учебных групп ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	
Ознакомлен с информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах при приеме на обучение	____________________
(Подпись)	
С невозможностью внесения изменений в список приоритетов после даты окончания приёма документов, установленной Правилами приема, ознакомлен(а) и согласен(а)	____________________
(Подпись)	
С датой предоставления оригинала документа установленного образца об образовании ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	
С правилами подачи апелляции при приёме по результатам проведения вступительных испытаний, проводимых вузом самостоятельно ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	
Достоверность сведений об участии в ЕГЭ, о результатах ЕГЭ, верность сведений и подлинность документа о предшествующем образовании подтверждаю	____________________
(Подпись)	
Проинформирован, что в случае предоставления сведений, не соответствующих действительности, университет возвращает документы абитуриенту и исключает из участия в конкурсе, а при условии зачисления отчисляет из университета за нарушение порядка приема, повлекшего по вине обучающегося его незаконное зачисление в университет	____________________
(Подпись)	
О времени и месте прохождения медицинского осмотра проинформирован	____________________
(Подпись)	
Проинформирован о том, что при наличии медицинских противопоказаний, установленных приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011г. №302н, могу быть не допущен к производственной практике и отчислен по состоянию здоровья	____________________
(Подпись)	
Использование особого права, указанного в данном заявлении, только при подаче заявления в ГБОУ ВПО ВГМУ им. Н.Н.Бурденко Минздрава России, (при наличии) подтверждаю	____________________
(Подпись)	
Согласен на обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных»	____________________
(Подпись)	

О себе дополнительно сообщаю (по желанию): 

Информация о родителях или их законных представителях (обязательно указать для участвующих в конкурсах на места по договорам об оказании платных образовательных услуг и для несовершеннолетних поступающих):

Мать / Отец (нужное  подчеркнуть)

ФИО __________________________________________

Контактный телефон: _______________________________

Дата рождения: ____._____.________г.

Паспорт ________  _________________  Выдан ____._______._______г.

Кем Выдан: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Адрес регистрации (с индексом): _________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Расшифровка подписи
____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________/_________________
(фамилия имя отчество поступающего либо доверенного лица полностью)   		                                  (подпись)

Подпись ответственного лица приемной комиссии ____________________    /_____________________/
«____»____________________20___г.