Регистрационный номер  ___________ (заполнить)

	Ответственному секретарю приемной комиссии  Петровой Т.Н.   
от
Фамилия   ____________________  Имя   ________________  Отчество   _____________
Дата рождения    ___.___.______г._
Документ, удостоверяющий личность, паспорт (серия, номер)  __________________________ 
Выдан   ____.____._____г.__
Кем выдан_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Почтовый адрес :  _________________________________________________________
_____________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
	Прошу исключить меня из участия в заявленных конкурсах. В приемную комиссию предоставлен документ об образовании (нужное подчеркнуть):
Аттестат / диплом  серия _________ № ___________________    (копия)

Расписка о приеме документов прилагается / Документы направлены почтой    (нужное подчеркнуть) 

Проинформирован, что поступающий, забравший документы, выбывает из конкурса и рассматривается как отказавшийся от зачисления.

«_____»________________20____г.        __________________  ________________________________
					     подпись поступающего / 		         расшифровка подписи
					     доверенного лица

Ответственное лицо приемной комиссии  ______________________   _______________________
							     подпись		         расшифровка подписи
«_____»________________________20____г.