Регистрационный номер: ______

И.о. ректора ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н.Бурденко Минздрава России
И.Э. Есауленко
от абитуриента
_____________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения: _____________
Гражданство: ______________________
Документ, удостоверяющий личность:
_______________________________________ ________________________________
                    (наименование документа)                                                                                         серия и номер
выдан _____________________________________________________, ____________
                               кем выдан                                                                                                                          дата выдачи
Почтовый адрес*: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СНИЛС*________________________
Контактный телефон*: _________________________________________________
Электронный адрес*:__________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям с применением дистанционных образовательных технологий:
1. Иностранный язык (тестирование)
2. Специальная дисциплина (тестирование)
и участию в конкурсе по следующим условиям поступления, в соответствии с указанными приоритетами:
Пр.	Направление подготовки	Форма обучения
	На места	Вид программы	
1				аспирантура 	
2				аспирантура 	
3				аспирантура	
Пр. — приоритет условия поступления.	
Язык, на котором поступающий намерен сдавать вступительные испытания:

Перечень вступительных испытаний	Язык, на котором поступающий намерен сдавать вступительные испытания 
(отметить нужное)	
Специальная дисциплина	Русский язык                	
Иностранный язык	Английский                  	
	Немецкий                      	
	Французский                	
О себе сообщаю следующие сведения:
Место рождения*: ________________________________________________________________
Образование: Высшее образование 
Окончил:________________________________________________________________________                    ________________________________________________________________________________
                               (наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность) 
Документ о полученном образовании: _______________________________________________
В общежитии на период обучения: нуждаюсь   /  не нуждаюсь 
*- поля не обязательные для заполнения
	
Сведения о необходимости создания специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о наличии или отсутствии индивидуальных достижений (при наличии - с указанием сведений о них):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата подачи заявления «_____» __________________ 2020 г.	____________________
(подпись)	
Подпись работника приемной комиссии	___________________________		
С лицензией на право ведения образовательной деятельности и приложениями к ней по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(подпись)	
С наличием (отсутствием) свидетельства о государственной аккредитации и приложением к нему по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(подпись)	
С датой (датами) завершения приема документа установленного образца ознакомлен(а)	____________________
(подпись)	
С правилами приема, порядком организации конкурса ознакомлен(а)	____________________
(подпись)	
Отсутствие диплома об окончании аспирантуры (адьюнктуры) или диплома кандидата наук   (при поступлении на обучение на места в рамках контрольных цифр) подтверждаю	
____________________
(подпись)	
Обязуюсь предоставить заявление о согласии на зачисление не позднее дня завершения приема заявления о согласии на зачисление                                           	____________________
(подпись)	
С правилами подачи апелляции при приеме по результатам проведения вступительных испытаний, проводимых ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н.Бурденко Минздрава России самостоятельно, дополнительных вступительных испытаний и аттестационных испытаний ознакомлен(а)	____________________
(подпись)	
Достоверность сведений в данном заявлении и подлинность документа о предшествующем образовании подтверждаю	____________________
(подпись)	
Согласен(а) на обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г.
№152-ФЗ «О персональных данных»	____________________
(подпись)	
Способ возврата поданных документов в случае не поступления на обучение (в случае  предоставления оригинала документов): _________________лично
                         _________________ доверенному лицу
                         _________________через операторов почтовой связи общего пользования
Расшифровка подписи
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________/________________
                           (фамилия имя отчество поступающего либо доверенного лица полностью)   		                                (подпись)
Подпись ответственного лица 
приемной комиссии                  ___________________ /_____________________________/
«____»____________________20___г.