Регистрационный номер: _______ (заполняется приемной комиссией)

Ректору ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н.Бурденко Минздрава России
И.Э. Есауленко
от абитуриента
______________________________________________________________________________________
						(ФИО поступающего)

Дата рождения: ____.____._____
Сведения о гражданстве (отсутствии гражданства): _________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ____________________________: _______    ______________	
						(наименование документа)                                        (серия)                   (номер)
Кем и когда выдан:  ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____.______.______

Документ о полученном образовании (нужное подчеркнуть): 
аттестат / диплом (СПО / ВО)  серия _______ номер _______________
Окончил (указать образовательную организацию и год окончания): ___________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
год окончания ОО ________
Почтовый адрес (по желанию поступающего): ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и/или участию в конкурсе по следующим условиям поступления: 
№
п/п	Направление и образовательные программы (*)
	На места (**)	

			

			
не более 3-х образовательных программ (специальностей) ВО
(*)    - указать либо 31.05.01 Лечебное дело, либо 31.05.02 Педиатрия, либо 31.05.03 Стоматология, либо 33.05.01 Фармация, либо 32.05.01 Медико-профилактическое дело
(**) – указать либо бюджет, либо по договору
____________________________
(подпись поступающего / доверенного лица)

Прошу допустить меня к участию в конкурсе на места по образовательной программе высшего образования «____________________________» в пределах квоты приема лиц, имеющих особое 
                                                  (указать образ.программу ВО)
право, так как отношусь к категории граждан: __________________________________________________________________________.
(при наличии указать категорию граждан, поступающих в пределах квоты приема лиц, имеющих особое право (согласно п.8.2 Правил приема), 
при отсутствии написать «особых прав при поступлении не имею»)
__________________________________
(подпись поступающего / доверенного лица)
Документы, подтверждающие особое право (при отсутствии написать «не имею»): ______________________ ___________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Прошу установить наивысший результат (100 баллов) вступительного испытания согласно п.9 б) Правил приема по предмету: Химия / Биология (нужное подчеркнуть)
Документы, подтверждающие преимущество: 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(при наличии указать диплом призера/победителя олимпиады школьников из из утвержденного Приказом Минобрнауки РФ перечня олимпиад,
при отсутствии написать «не имею»)
____________________________
(подпись поступающего / доверенного лица)
Имею преимущественное право зачисления, так как отношусь к категории граждан: _____________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(при наличии указать категорию граждан, имеющих преимущественное право при зачислении (согласно п.8.3 Правил приема) и документы, подтверждающие это право,
при отсутствии написать «преимущественных прав при поступлении не имею»)
____________________________
(подпись поступающего / доверенного лица)

Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытания результаты ЕГЭ:	
Предмет	Балл	Год сдачи	
Биология 			
Русский язык			
Химия (профильный)			
В таблицу заносятся только те результаты ЕГЭ, которые необходимы для участия в конкурсе по выбранным условиям поступления.	
В качестве результатов вступительных испытаний прощу засчитать наибольшие из полученных баллов ЕГЭ (при наличии результатов ЕГЭ нескольких лет)
____________________________
(подпись поступающего / доверенного лица)

Прошу допустить к сдаче вступительных испытаний, проводимых университетом самостоятельно
химия	биология	русский язык	
□	□	□	
так как отношусь к категории лиц ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
      (указать категорию лиц согласно п.4.2 Правил приема и отметить вступительное испытание, либо написать «поступаю по результатам ЕГЭ»)
Буду сдавать вступительные испытания на русском языке.
____________________________
(подпись поступающего / доверенного лица)
Нуждаюсь / не нуждаюсь (нужное подчеркнуть) в создании специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью (нужное подчеркнуть):
для глухих / для слабослышащих / для слепых /для слабовидящих / для лиц с тяжелыми нарушениями речи / для лиц с нарушениями опорно-двигательного аппарата / с др.ограничен. возможностями здоровья
                                                           ___________________________________      
         (подпись поступающего / доверенного лица)                            
Документы, подтверждающие ограниченные возможности здоровья или инвалидность, требующие создания специальных условий при проведении вступительных испытаний:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Информация об индивидуальных достижениях 
Перечень достижений	Документы, подтверждающие индивидуальные достижения	
наличие аттестата о среднем общем образовании с отличием (5 баллов)	 	
наличие аттестата о среднем (полном) общем образовании, содержащего сведения о награждении золотой медалью (5 баллов)		
наличие аттестата о среднем (полном) общем образовании, содержащего сведения о награждении серебряной медалью (5 баллов)		
наличие документа установленного образца о среднем профессиональном с "отличием" (5 баллов)	 	
наличие золотого знака отличия Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса "Готов к труду и обороне и удостоверения к нему (2 балла)		
осуществление волонтерской (добровольческой) деятельности (2 балла)		
наличие диплома победителя/призера заключительного этапа олимпиады «Будущее фармации», проводимой ВГМУ им.Н.Н.Бурденко (5 баллов)		
наличие диплома победителя/призера заключительного этапа олимпиады «Юный медик», проводимой ВГМУ им.Н.Н.Бурденко (5 баллов)		
наличие документа участника заключительного этапа олимпиады «Будущее фармации», проводимой ВГМУ им.Н.Н.Бурденко (3 балла)		
наличие документа участника заключительного этапа олимпиады «Юный медик», проводимой ВГМУ им.Н.Н.Бурденко (3 балла)		
наличие диплома победителя/призера региональных олимпиад, проводимых органами исполнительной власти субъектов РФ по химии	 	
наличие диплома победителя/призера региональных олимпиад, проводимых органами исполнительной власти субъектов РФ по биологии		
обучение в медицинском классе ОУ, имеющего договор о сотрудничестве с ВГМУ им.Н.Н.Бурденко (указать ОУ)		
обучение в «Школе медицинских знаний» ВГМУ им.Н.Н.Бурденко		
обучение в клубе «Юный медик» ВГМУ им.Н.Н.Бурденко		
Индивидуальных достижений не имею	□	
____________________________
(подпись поступающего / доверенного лица)

О себе сообщаю следующие сведения:
Образование (нужное  подчеркнуть): Сред.общее образ. / СПО(мед./фарм.проф.) / СПО(НЕ мед./фарм. проф.) / НПО / Вечерняя школа / ВУЗ(бакалавриат) / ВУЗ(магистрат) / ВУЗ(специалитет)

Выбираю способ возврата поданных документов в случае непоступления на обучение (в случае предоставления оригиналов каких-либо документов) (нужное  подчеркнуть):
отправить на предоставленный адрес регистрации / выдать лично в руки / выдать доверенному лицу
                                                           ___________________________________      
         (подпись поступающего / доверенного лица)                            
Иностранный язык: ____________________________________________________________________
В общежитии (нужное  подчеркнуть) нуждаюсь / не нуждаюсь     ____________________________
                                                                                                          (подпись поступающего / доверенного лица)

О себе дополнительно сообщаю (заполняется по желанию поступающего): 
Контактный телефон: _____________________________________
Электронный адрес:    __________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________

Дата подачи заявления «____» __________________________ 20____ г.

Высшее образование данного уровня получаю           ВПЕРВЫЕ □, ПОВТОРНО □  	___________________
(Подпись)	
Подтверждаю факт подачи заявления не более чем в пять вузов и не более чем по трем специальностям	____________________
(Подпись)	
С лицензией на право ведения образовательной деятельности и приложениями к ней по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	
С наличием свидетельства о государственной аккредитации и приложением к нему по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	
С правилами приема, порядком организации конкурса, порядком распределения по образовательным программам, а также условиями комплектования учебных групп ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	
Ознакомлен с информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах при приеме на обучение	____________________
(Подпись)	
С датой и временем предоставления оригинала документа установленного образца об образовании и заявления о согласии на зачисление ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	
С правилами подачи апелляции при приёме по результатам проведения вступительных испытаний, проводимых вузом самостоятельно ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	

Проинформирован, что в случае предоставления сведений, не соответствующих действительности, университет возвращает документы абитуриенту и исключает из участия в конкурсе, а при условии зачисления отчисляет из университета за нарушение порядка приема, повлекшего по вине обучающегося его незаконное зачисление в университет	____________________
(Подпись)	
Использование особого права на указанную образовательную программу данного заявления в ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н.Бурденко Минздрава России, (при наличии) подтверждаю	____________________
(Подпись)	
Согласен на обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных»	____________________
(Подпись)	
Подтверждаю, что являюсь лицом признанным гражданином РФ или лицом, постоянно проживавшим на территории Республики Крым или на территории города федерального значения Севостополя (для поступающих, являющихся такими лицами)	____________________
(Подпись)	

Расшифровка подписи
____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________/_________________
(фамилия имя отчество поступающего или доверенного лица)   		               			                           (подпись)
Подпись ответственного лица приемной комиссии ____________________    /_____________________/
«____»____________________20___г.

Информация о родителях или их законных представителях (указать для несовершеннолетних):

Мать / Отец (нужное  подчеркнуть)

ФИО ______________________________________________________________________

Контактный телефон : _______________________________

Дата рождения: ___._____.________г.

Паспорт ________  _________________  Выдан ____._______._______г.

Кем Выдан: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Адрес регистрации : ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Согласен на обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных»

Расшифровка подписи
____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________/_________________
(фамилия имя отчество указанного родителя / законного представителя)   				(подпись)