Регистрационный номер: _______ (заполняется приемной комиссией)

Ректору ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России И.Э. Есауленко от абитуриента
______________________________________________________________________________________
						(ФИО поступающего)

Дата рождения: ____.____._____
Сведения о гражданстве (отсутствии гражданства): _________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ____________________________: _______    ______________	
						(наименование документа)                                        (серия)                   (номер)
Кем и когда выдан:  ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____.______.______

Документ о полученном образовании (нужное подчеркнуть): 
аттестат / диплом (СПО / ВО)  серия _______ номер _______________
Окончил (указать образовательную организацию (ОО) и год окончания): _________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
год окончания ОО ________
Почтовый адрес (по желанию поступающего): ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и/или участию в конкурсе по следующим условиям поступления: 
№
п/п	Направление и образовательные программы 
(Лечебное дело / Педиатрия / Стоматология / Фармация / Медико-профилактическое дело) 
	На места
(бюджет / по квоте с особым правом / по квоте целевого приема / по договору с оплатой обучения)	

			

			
			
В заявлении указывается не более 3-х образовательных программ (специальностей) ВО и не более 3-х условий  (на места) для поступления по каждой специальности 
____________________________
(подпись поступающего / доверенного лица)

Особое право (нужное  подчеркнуть) имею / не имею                              ____________________________
                                                                                                                       (подпись поступающего / доверенного лица)

Отношусь к категории граждан (при наличии особых прав для поступления): ____________________________________________________________________________________
(указать категорию граждан, поступающих в пределах квоты приема лиц, имеющих особое право (согласно п.8.2 Правил приема), при отсутствии не заполнять)
__________________________________
(подпись поступающего / доверенного лица)
Документы, подтверждающие особое право (при отсутствии не заполнять): __________________________ ___________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Прошу установить наивысший результат (100 баллов) вступительного испытания согласно п.9 б) Правил приема по предмету: Химия / Биология (нужное подчеркнуть)
При наличии данного особого права указать документы, подтверждающие преимущество: 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(диплом призера/победителя олимпиады школьников из утвержденного Приказом Минобрнауки РФ перечня олимпиад / 
при отсутствии написать «не имею»)
____________________________
(подпись поступающего / доверенного лица)
Имею преимущественное право зачисления, так как отношусь к категории граждан: _____________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(при наличии указать категорию граждан, имеющих преимущественное право при зачислении (согласно п.8.3 Правил приема) и документы, подтверждающие это право,
при отсутствии написать «преимущественных прав при поступлении не имею»)
____________________________
(подпись поступающего / доверенного лица)

Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытания результаты ЕГЭ:	
Предмет	Балл	Год сдачи	
Биология 			
Русский язык			
Химия (профильный)			
В таблицу заносятся только те результаты ЕГЭ, которые необходимы для участия в конкурсе по выбранным условиям поступления.	
В качестве результатов вступительных испытаний прошу засчитать наибольшие из полученных баллов ЕГЭ (при наличии результатов ЕГЭ нескольких лет)
____________________________
(подпись поступающего / доверенного лица)

Прошу допустить к сдаче вступительных испытаний, проводимых университетом самостоятельно
химия	биология	русский язык	
□	□	□	
так как отношусь к категории лиц ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
      (указать категорию лиц согласно п.4.2 Правил приема и отметить вступительное испытание, либо написать «поступаю по результатам ЕГЭ»)
Буду сдавать вступительные испытания на русском языке.
____________________________
(подпись поступающего / доверенного лица)
Нуждаюсь / не нуждаюсь (нужное подчеркнуть) в создании специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью (нужное подчеркнуть):
для глухих / для слабослышащих / для слепых /для слабовидящих / для лиц с тяжелыми нарушениями речи / для лиц с нарушениями опорно-двигательного аппарата / с др. ограничен. возможностями здоровья
___________________________________      
  (подпись поступающего / доверенного лица)                            
Документы, подтверждающие ограниченные возможности здоровья или инвалидность, требующие создания специальных условий при проведении вступительных испытаний:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Информация об индивидуальных достижениях 
Перечень достижений	Документы, 
индивидуальные достижения	
наличие аттестата о среднем общем образовании с отличием (5 баллов)	 	
наличие аттестата о среднем (полном) общем образовании, содержащего сведения о награждении золотой медалью 
(5 баллов)		
наличие аттестата о среднем (полном) общем образовании, содержащего сведения о награждении серебряной медалью (5 баллов)		
наличие документа установленного образца о среднем профессиональном образовании с "отличием" (5 баллов)	 	
наличие золотого знака отличия Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне» и удостоверения к нему (2 балла)		
Наличие волонтерской книжки (паспорта добровольца), содержащей сведения об осуществлении волонтерской (добровольческой) деятельности в объеме не менее 150 часов (если с даты завершения периода осуществления указанной деятельности до дня завершения приема документов и вступительных испытаний прошло не более четырех лет) (2 балла)		
Наличие диплома победителя и/или призера заключительного этапа олимпиады «Будущее фармации», организуемой и проводимой ВГМУ (если с даты проведения олимпиады до дня завершения приема документов и вступительных испытаний прошло не более двух лет) (5 баллов)		
Наличие диплома победителя и/или призера заключительного этапа олимпиады «Юный медик», организуемой и проводимой ВГМУ для лиц, обучающихся в медицинских классах, «Школе медицинских знаний» и клубе «Юный медик» на базе ВГМУ им.Н.Н.Бурденко (если с даты проведения олимпиады до дня завершения приема документов и вступительных испытаний прошло не более двух лет) (5 баллов)		
наличие сертификата участника заключительного этапа олимпиады «Юный медик», организуемой и проводимой ВГМУ для лиц, обучающихся в медицинских классах, «Школе медицинских знаний» и клубе «Юный медик» на базе ВГМУ (если с даты проведения олимпиады до дня завершения приема документов и вступительных испытаний прошло не более двух лет) (3 балла)		
наличие диплома победителя/призера региональных олимпиад, проводимых органами исполнительной власти субъектов РФ по химии (если с даты проведения олимпиады до дня завершения приема документов и вступительных испытаний прошло не более двух лет)	 	
наличие диплома победителя/призера региональных олимпиад, проводимых органами исполнительной власти субъектов РФ по биологии (если с даты проведения олимпиады до дня завершения приема документов и вступительных испытаний прошло не более двух лет)		
Наличие диплома победителя/призера Всероссийской Бурденковской научной конференции, организуемой и проводимой ВГМУ для лиц, обучающихся в медицинских классах, в «Школе медицинских знаний» и клубе «Юный медик» на базе ВГМУ им.Н.Н. Бурденко (если с даты получения диплома до дня завершения приема документов и вступительных испытаний прошло не более двух лет)		
Индивидуальных достижений не имею	□	
____________________________
(подпись поступающего / доверенного лица)

О себе сообщаю следующие сведения:
Образование (нужное  подчеркнуть): Сред.общее образ. / СПО(мед./фарм.проф.) / СПО (НЕ мед./фарм. проф.) / НПО / Вечерняя школа / ВУЗ(бакалавриат) / ВУЗ(магистрат) / ВУЗ(специалитет)

Выбираю способ возврата поданных документов в случае непоступления на обучение (в случае предоставления оригиналов каких-либо документов) (нужное  подчеркнуть):
отправить на предоставленный адрес регистрации / выдать лично в руки / выдать доверенному лицу
___________________________________      
  (подпись поступающего / доверенного лица)                            
Иностранный язык: ____________________________________________________________________
В общежитии (нужное  подчеркнуть) нуждаюсь / не нуждаюсь     __________________________________
                                                                                                          (подпись поступающего / доверенного лица)
О себе дополнительно сообщаю (заполняется по желанию поступающего): 
Контактный телефон: _____________________________________
Электронный адрес:    __________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________

Дата подачи заявления «____» __________________________ 20____ г.

Высшее образование данного уровня получаю           ВПЕРВЫЕ □, ПОВТОРНО □  	___________________
(Подпись)	
Подтверждаю факт подачи заявления не более чем в пять вузов и не более чем по трем специальностям	____________________
(Подпись)	
С лицензией на право ведения образовательной деятельности и приложениями к ней по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	
С наличием свидетельства о государственной аккредитации и приложением к нему по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	
С правилами приема, порядком организации конкурса, порядком распределения по образовательным программам, а также условиями комплектования учебных групп ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	
Ознакомлен с информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах при приеме на обучение	____________________
(Подпись)	
С датой и временем предоставления оригинала документа установленного образца об образовании и заявления о согласии на зачисление ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	
С правилами подачи апелляции при приёме по результатам проведения вступительных испытаний, проводимых вузом самостоятельно ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	

Проинформирован, что в случае предоставления сведений, не соответствующих действительности, университет возвращает документы абитуриенту и исключает из участия в конкурсе, а при условии зачисления отчисляет из университета за нарушение порядка приема, повлекшего по вине обучающегося его незаконное зачисление в университет	____________________
(Подпись)	
Согласен на обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных»	____________________
(Подпись)	

Расшифровка подписи
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________/_________________
(фамилия имя отчество поступающего или доверенного лица)   		               			                           (подпись)
Подпись ответственного лица приемной комиссии ____________________    /_____________________/
«____»____________________20___г.

Информация о родителях или их законных представителях (указать для несовершеннолетних):

Мать / Отец (нужное  подчеркнуть)

ФИО ______________________________________________________________________

Контактный телефон : _______________________________

Дата рождения: ___._____.________г.

Паспорт ________  _________________  Выдан ____._______._______г.

Кем Выдан: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Адрес регистрации : ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Согласен на обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных»

Расшифровка подписи
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________/_____________________
(фамилия имя отчество указанного родителя / законного представителя)   				(подпись)