Ответственному секретарю приемной комиссии 
ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко
С.Н.  Титовой 
от абитуриента
_____________________________________________

Дата рождения: __________________
Гражданство: ____________________
Документ, удостоверяющий личность:
Паспорт гражданина _________________: серия ___________ № _____________, выдан (когда, кем) 
________________года __________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________________ 
Контактный телефон: _______________________________________________________________
Электронный адрес: ________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ

	Прошу исключить меня из участия в заявленных конкурсах. В приемную комиссию предоставлен документ об образовании (нужное подчеркнуть):
Аттестат / диплом серия _________ № ___________________  
Причина отзыва документов: _____________________________________  
                                                                                       (Пример: поступаю в другой вуз, добавляю ИД, добавляю конкурсы и др.)

Проинформирован, что поступающий, забравший документы, выбывает из конкурса и рассматривается как отказавшийся от зачисления.

«_____»________________2020 г.        __________________  ________________________________
					     подпись поступающего 		         расшифровка подписи